Astma a epidemia koronawirusa

Wśród chorych na astmę chyba najszybciej pojawiły się ogromne obawy i potrzeba rzetelnej, obiektywnej oraz spersonalizowanej informacji – jak odróżnić napad astmy od ataku koronawirusa? Czy przyjmować te same leki i jak, czy przy ciężkiej, trudnej do opanowania astmie będzie dostęp do najskuteczniejszych w tych przypadkach nowoczesnych leków biologicznych, stosowanych w Polsce w ramach ministerialnych programów lekowych? Specjalne stanowisko w tej kwestii opublikowało 31 marca Polskie Towarzystwo Alergologiczne. Najnowsze wytyczne w leczeniu astmy, także w czasie pandemii, przedstawiła w marcu 2020 także GINA – Global Initiative for Asthma, czyli międzynarodowa grupa ekspertów czuwająca już od 1993 roku nad uaktualnianiem wiedzy o astmie, koordynacją badań i tworzeniem jednolitych dla świata zaleceń diagnostycznych oraz leczniczych. Przede wszystkim podkreślono, że kontynuacja leczenia, regularne przyjmowanie leków zgodnie z zaleceniami jest, poza powszechnymi środkami zapobiegania rozprzestrzenianiu wirusa, najlepszą formą ochrony przed zachorowaniem na COVID-19. Ministerstwo Zdrowia zapewniło, iż dostęp do programów lekowych musi być i będzie zagwarantowany.

Szybko udzielono też odpowiedzi na podstawowe pytanie – jak odróżnić zaostrzenie astmy od zakażenia koronawirusem SARS-COV-2 czy choćby zwykłego przeziębienia i grypy.

Różnice obrazuje poniższa grafika3.

Od alergii do astmy – bez względu na wirusy

Niestety, wirus zaatakował w najgorszym dla chorych na astmę czasie – wiosną, kiedy wszystko kwitnie, wszystko uczula. To zła pora dla alergików, tym bardziej, że podłoże alergiczne ma zdecydowana większość zachorowań na astmę4. Podrażnienie dróg oddechowych i inne reakcje alergiczne mogą wywoływać najróżniejsze alergeny, przy czym wszechobecne o tej porze roku pyłki roślin należą do najistotniejszych. Inne alergeny to zanieczyszczenie powietrza – zarówno w domu (np. dym tytoniowy, nieszczelne piece i kominki), jak i na zewnątrz. Warto przy tym odnotować, że pandemia radykalnie poprawiła jakość powietrza na całym świecie, nie ma jednak wpływu na ograniczenie takich  alergenów wewnętrznych jak: roztocza kurzu domowego, sierść zwierząt domowych, pleśnie czy grzyby.

Tak więc zawsze, również w czasie pandemii COVID-19, głównym powodem rozwoju astmy jest połączenie wrodzonych predyspozycji – rodzinna, uwarunkowana genetycznie skłonność do alergii – z narażeniem na oddziaływanie substancji i cząsteczek, które mogą wywoływać taką nieprawidłową odpowiedź organizmu. Polskie Towarzystwo Alergologiczne szacuje, iż alergia to obecnie problem połowy Polaków, zarówno dzieci, jak i dorosłych. World Allergy Organization – Światowa Organizacja Alergii, już siedem lat temu szacowała, że co najmniej jedno schorzenie alergiczne występowało nawet u 30% populacji świata, a skala zagrożenia stale rośnie5.

            Jednak nie wszystkie czynniki ryzyka rozwoju astmy zostały poznane. Astmę oskrzelową mogą również wywołać pewne leki, np. aspiryna, niektóre leki przyjmowane w nadciśnieniu tętniczym i chorobach serca czy niesteroidowe leki przeciwzapalne. U dzieci rozwojowi tej przewlekłej choroby sprzyjają też częste infekcje dróg oddechowych.

Według definicji przyjętej przez GINA, astma to choroba heterogeniczna, czyli  niejednorodna, charakteryzująca się zwykle przewlekłym stanem zapalnym w drogach oddechowych. Charakteryzują ją, występujące z różną intensywnością i częstotliwością, objawy ze strony układu oddechowego, takie jak:

  • świszczący oddech,
  • duszność,
  • ucisk w klatce piersiowej,
  • kaszel6

Trzy z podstawowych symptomów astmy są także typowe dla COVID-19, lecz rozróżnienie ataku astmy od COVID-19 wbrew pozorom nie jest takie trudne. 

Diagnostyka w czasie pandemii

Rozpoznanie astmy opiera się przede wszystkim na wywiadzie lekarskim i ocenie objawów. Trudność polega na tym, że łagodne dolegliwości mogą być przez chorego przez lata lekceważone – kojarzone z doraźną reakcją na zimne lub zanieczyszczone powietrze, utożsamiane z niedoleczonym przeziębieniem czy paleniem papierosów.

Dolegliwości wskazujące na astmę mogą się pojawiać z różną częstotliwością – zarówno kilka razy w ciągu dnia jak i miesiąca,  z różnym nasileniem. Niektórzy czują się gorzej podczas aktywności fizycznej, inni w nocy, ale do wizyty u lekarza skłania dopiero wyraźne zaostrzenie duszności i intensywność kaszlu.

Najogólniej, w codziennej praktyce, w zależności od nasilenia objawów wyróżnia się astmę umiarkowaną oraz astmę ciężką. Większość lekarzy bez trudu rozpozna astmę, lecz dla jej potwierdzenia rutynowo wykonuje się badanie spirometryczne, oceniające funkcjonowanie układu oddechowego oraz w niektórych przypadkach – testy prowokacyjne, wywołujące napad astmy przez odpowiedni czynnik. W związku z pandemią COVID-19 – zgodnie z najnowszymi zaleceniami GINA z 30 marca 2020 roku badania spirometryczne należy ograniczyć do tych naprawdę niezbędnych7.

W stanowisku, przyjętym 31 marca br.  przez grupę ekspertów Polskiego Towarzystwa Alergologicznego w sprawie postępowania u chorych na astmę i choroby alergiczne w okresie pandemii SARS-CoV-2, wyliczono pełen katalog badań diagnostycznych w alergii i astmie, których powszechnego wykonywania obecnie się nie rekomenduje, a są to m.in.:

  • punktowe testy skórne (PTS),
  • testy śródskórne (IDT),
  • testy płatkowe z alergenami kontaktowymi,
  • spirometria,
  • prowokacje z alergenami wziewnymi (dooskrzelowe i donosowe),
  • prowokacje z lekam8.

Przypomnijmy jednak, iż eksperci GINA już we wszystkich poprzednich zaleceniach podkreślali, że w krajach, gdzie dostęp do badań diagnostycznych na co dzień jest trudny lub w praktyce wręcz niemożliwy, podstawą do wdrożenia leczenia musi być ocena objawów, a słuszność diagnozy zostanie potwierdzona skutecznością terapii – odczuwalnym zmniejszeniem dolegliwości.

Leczenie astmy na co dzień i w czasie pandemii

Astma jest chorobą nieuleczalną, lecz jej prawidłowa terapia umożliwia normalne, w pełni aktywne życie. Choć oczywiście, nie dziś, kiedy w związku z zagrożeniem koronawirusem nikt nie może żyć „normalnie”. Terapia astmy umiarkowanej i astmy ciężkiej, bez względu na obecną sytuację epidemiczną, musi być prowadzona zgodnie ze standardami.

Astmę umiarkowaną i astmę ciężką w Polsce leczy się według aktualizowanych systematycznie wytycznych GINA, które w pięciostopniowej skali definiują postępowanie. Ukazały się także wskazówki na czas pandemii. Jednak najważniejszych od 30 lat zmian w rekomendacjach dokonano w kwietniu 2019 roku. W marcu br. zalecenia te zostały ponownie potwierdzone. Podstawowe leczenie astmy opiera się na dwóch grupach leków – lekach działających doraźnie, czyli rozszerzających oskrzela i ułatwiających oddychanie oraz na lekach o działaniu przeciwzapalnym – kontrolujących chorobę, wpływających na przewlekły stan zapalny w drogach oddechowych, który jest przyczyną dolegliwości. Są to głównie wziewne glikokorykosteroidy (wGKS)9. Prawidłowa terapia inhalacyjna wziewnymi GKS poprawia jakość życia, zapobiega zaostrzeniom choroby, nasileniu objawów, czyli dziś może także chronić przed zakażeniem COVID-19. Pacjenci mają jednak skłonność do częstego stosowania krótko działających leków „doraźnych” z grupy beta2-mimetyków (SABA), które szybko łagodzą objawy. Leki te wcześniej wskazywano jako te, które należy podawać w pierwszej kolejności, ale w najnowszych wytycznych uznano je jedynie za alternatywę. Badania dowiodły, iż ich nadużywanie prowadzi do postępu choroby, zwiększa ryzyko zaostrzeń, bowiem nie redukują stanu zapalnego w drogach oddechowych. Obecnie GINA zaleca stosowanie małych dawek wziewnego leku przeciwzapalnego w połączeniu z lekiem rozszerzającym oskrzela (wGKS  z formoterolem – lek z grupy długo działających beta2-mimetyków LABA) jako preferowaną metodę leczenia doraźnego (przeciw duszności) we wszystkich stopniach intensywności terapii (GINA 1-5). W marcu 2020  eksperci odnieśli się także do obecnej sytuacji, czyli pandemii COVID-19 i pogłosek jakoby wziewne glikokortykosteroidy miały sprzyjać zakażeniu koronawirusem SARS-CoV-2 i pogarszać przebieg choroby. Oficjalne stanowisko, zgodne z opinią GINA, opublikowało Polskie Towarzystwo Alergologiczne:

Wziewne glikokortykosteroidy (wGKS) stanowią podstawę przewlekłego leczenia astmy oskrzelowej i w okresie epidemii SARS-CoV-2 powinny być stosowane u niezakażonych, jak i zakażonych chorych na astmę według przyjętych standardów. Nie ma żadnych danych wskazujących, aby wziewne glikortykosteroidy mogły zwiększać podatność na infekcje koronawirusowe lub wpływać na przebieg infekcji u osób zakażonych. Wręcz przeciwnie, doświadczenie związane z zakażeniami wirusowymi dróg oddechowych innymi wirusami wskazuje, że dobra kontrola astmy związana z efektywnym leczeniem wziewnymi glikokortykosteroidami redukuje ryzyko zaostrzeń związanych najczęściej z infekcjami wirusowymi. Redukcja czy odstawienie wGKS może zatem skutkować utratą kontroli astmy i potencjalnie zwiększeniem podatności na infekcję SARS-CoV-210

W związku z pandemią COVID-19 wprowadzono jednak pewne także mniej korzystne dla pacjentów zalecenia – odradza się korzystanie z nebulizatorów – urządzeń, które w wygodniejszy niż tradycyjne inhalatory sposób dawkują leki wziewne nawet u małych dzieci. Nebulizatory mogą sprzyjać rozprzestrzenianiu koronawirusa, dlatego obecnie odradza się ich stosowanie.

W astmie ciężkiej, czyli w przypadkach, gdy standardowo prowadzona terapia nawet mimo zwiększania dawek leków nie daje efektu w postaci zmniejszenia dolegliwości, kiedy duszność czy ucisk w klatce piersiowej są na tyle silne i częste, że wymagają hospitalizacji, zalecaną alternatywą są nowoczesne leki biologiczne, w Polsce dostępne w ramach programów lekowych przyjętych przez Ministerstwo Zdrowia. Resort zapewnia, iż mimo pandemii COVID-19 dostęp do nich musi być zagwarantowany. Możliwe musi być także kwalifikowanie do programów nowych pacjentów, zgodnie z przyjętymi kryteriami.

Leczenie astmy ciężkiej bez zmian

Częstość astmy ciężkiej wynosi wg GINA ok. 3,7% populacji wszystkich chorych11. W Polsce jest to kilka tysięcy osób. Przy tej postaci choroby ciężkie duszności stanowią poważne zagrożenie dla życia. Dlatego u niektórych pacjentów konieczne jest także stosowanie doustnych glikokortykosteroidów, których przewlekłe przyjmowanie ma istotne działania niepożądane. W Polsce przewlekle glikokortykosteroidy systemowe przyjmuje wg PTA ok. 5% pacjentów z astmą ciężką12.

Jednak postęp medycyny także tej grupie pacjentów dał możliwość dobrej kontroli astmy, przy zminimalizowaniu skutków ubocznych terapii. Alternatywą są dostępne od kilku lat w ramach programów lekowych MZ innowacyjne leki biologiczne, działające na mechanizmy powstawania astmy. Leki refundowane w tych programach nie są finansowane w ramach innych świadczeń gwarantowanych w Polsce. Do terapii pacjenci są kwalifikowania wg ścisłych i licznych kryteriów, z zasady dość restrykcyjnych. Obecnie w Polsce dostępne jest leczenie astmy ciężkiej trzema lekami biologicznymi – omalizumabem, mepolizumabem oraz – od listopada ub. roku  także benralizumabem.

Nie każda poradnia w Polsce może jednak prowadzić programy lekowe. Leczeniem astmy ciężkiej z wykorzystaniem leków biologicznych zajmuje się około 50 ośrodków zlokalizowanych w każdym województwie.

Zgodnie z komunikatem Ministerstwa Zdrowia, dostęp pacjentów do programów lekowych musi być zapewniony. W przypadku przekształcenia danego ośrodka w placówkę chorób zakaźnych, rekomenduje się doraźne przejęcie pacjentów przez inny podmiot leczniczy realizujący dany program lekowy12.

Według zaleceń GINA leki biologiczne powinny być stosowane od razu, gdy nie sprawdza się podstawowy schemat leczenia, bez sięgania po doustne glikokortykosteroidy. W Polsce warunkiem kwalifikacji do programu lekowego jest wcześniejsze stosowanie doustnych GKS i potwierdzenie ich nieskuteczności. Toteż z leków biologicznych korzysta w naszym kraju ponad tysiąc osób, a zdaniem ekspertów powinno korzystać kilkanaście tysięcy.

Problemem są jednak nie tylko ostre kryteria kwalifikacji do programów, lecz także wciąż jeszcze zbyt mała wiedza o tych możliwościach leczenia zarówno wśród pacjentów, jak i wśród lekarzy opiekujących się nimi na co dzień. Dlatego GINA również w swoich najnowszych wytycznych przypomina, że dla chorych na ciężką postać astmy istnieje szybko rozwijający się zestaw terapii biologicznych, które mogą znacznie zmniejszyć ciężkie zaostrzenia i poprawić jakość życia”.

Oczywiście, kwalifikacja do programu lekowego w obecnym czasie może być utrudniona, choć nie jest niemożliwa. Pacjenci przyjmujący glikortykosteroidy doustne nie powinni jednak z nich rezygnować, choć PTA zastrzega, iż:

Na chwilę obecną nie można przedstawić jednoznacznego stanowiska co do podawania GKS systemowych w trakcie zaostrzenia astmy u chorego z COVID-19. Choć Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) oraz Centrum Kontroli Chorób USA (CDC) zalecają unikanie doustnych GKS u chorych z COVID-19, są też doniesienia wskazujące na korzystny wpływ systemowych GKS na przebieg infekcji SARS-CoV-2 u osób hospitalizowanych. Można zatem przyjąć, że u chorych na astmę bez objawów i potwierdzonej infekcji SARS-CoV-2 dopuszczalne jest w okresie zaostrzenia choroby leczenie doustnymi GKS13.

Najpierw wiedza

GINA oraz towarzystwa naukowe zajmujące się astmą, m.in. Polskie Towarzystwo Alergologiczne, stale podkreślają, iż los chorego na astmę leży przede wszystkim w jego własnych rękach. Przestrzeganie zaleceń, przyjmowanie leków zgodnie z podanym przez lekarza schematem to podstawa dobrej kontroli choroby i tym samym utrzymywania dobrej jakości życia. U podstaw tego leży wiedza, której nigdy za dużo. Obecnie trudno o częste konsultacje, o informacje z bezpośrednich kontaktów ze specjalistą, jednak ich odpowiednie zasoby można stale znaleźć w Internecie. Filmy, materiały edukacyjne publikuje na swoich stronach także Narodowy Fundusz Zdrowia. Jeśli chory nauczy się jak brać prawidłowo leki, dowie się, co robić w czasie zaostrzeń choroby, prawdopodobnie jego astma będzie kontrolowana, a on sam zadowolony z efektów leczenia. Jednak zarówno GINA, jak i PTA podkreślają, iż każdy chory na astmę powinien szczególnie w okresie pandemii i kłopotów z dostępem do lekarza dysponować planem postępowania zarówno w systematycznej kontroli choroby, jak i na wypadek zaostrzeń. Wyposażenie chorego w taką instrukcję powinno należeć do  prowadzącego pacjenta lekarza.

Materiał prasowy przygotowany przez Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowia w związku ze Światowym  Dniem Astmy,5 maja 2020, Quo vadis medicina?  XXI edycja „Astma w dobie epidemii koronawirusa”.

Referencje:

[1] Dane WHO, dokument online:
 https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/asthma [dostęp 28.04. 2020].

[1] I. Kupryś-Lipińska, D. Łęcka, P. Dąbrowiecki, Raport – Astma ciężka. Sytuacja Pacjentów w Polsce,
publikacja online: https://www.astma-alergia-pochp.pl/download/Raport_Astma_Ciezka_maj%202015.pdf [dostęp: 28.04.2020].

3 A. Kucharczyk, Astma ciężka a epidemia koronawirusa [prezentacja opracowana na podstawie danych WHO], Wojskowy Instytut Medyczny, dostępna online na platformie: www.medycyna.org.pl [28.04.2020], dostęp: www.medycyna.org.pl

4 Global Initiative for Asthma (GINA). What’s new in GINA 2019?, publikacja online: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/05/Whats-new-in-GINA-2019_V3.pptx [dostęp: 28.04.2020].

5Biała Księga Alergii Światowej Organizacji Alergii, WAO. Publikacja  online:

https://www2.pta.med.pl/uploads/files/pl/strony/strefa-czlonkowska/biala-ksiega-alergii/biala_ksiega_alergii.pdf [dostęp 28.04.2020].

6 GINA – What’s New in 2020 Powerpoint Download, publikacja online [do użytku prywatnego]: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/04/GINA-2020-full-report_-final-_wms.pdf
[dostęp: 28.04.2020].

7 GINA – What’s New in 2020 Powerpoint Download, publikacja online [do użytku prywatnego]: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/04/GINA-2020-full-report_-final-_wms.pdf
[dostęp: 28.04.2020].

8 Stanowisko Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, PTA, publikacja online: https://www.pta.med.pl/wp-content/uploads/PTA-COVID19-Stanowisko-31.03.2020.pdf  [dostęp: 28.04.2020].

9 Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2020 update), publikacja online: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/04/GINA-2020-full-report_-final-_wms.pdf [dostęp: 28.04.2020].

10 Stanowisko Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, dz. cyt.

11 Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2020 update), dz. cyt.

12 Komunikat Ministerstwa Zdrowia dla podmiotów leczniczych

https://www.gov.pl/web/zdrowie/komunikat-ministra-zdrowia-dla-podmiotow-leczniczych-realizujacych-umow [dostęp: 28.04.2020].

13 Stanowisko Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, dz. cyt

Zdjęcie: pixabay.com